Reimbursement for drug sales

LEE,JONG-HOON. 2025, "Reimbursement for drug sales even at the cost of collapsing a health care system in South Korea", The Korean Journal of Health Economics and Policy, vol.31, no.2 pp.1-19. https://www.kci.go.kr/kciportal/ci/sereArticleSearch/ciSereArtiView.kci?sereArticleSearchBean.artiId=ART003213371

약품비·약제비 계산 값 정밀 검증

1. 상식의 왜곡 원인 (Terminology Deception): 사립 B병원이 건강보험공단에 청구하여 외부로 공표하는 통계는 마진과 리베이트, 우회 거래액이 숨겨진 부풀려진 '약품비(Pharmaceutical Expenditure)'인 반면, 엄격한 공공 감사를 받는 국공립 E병원은 실제 마진이 배제된 투명한 구매 원가인 '약제비(Drug Expense)'를 기록합니다.

2. 2014~2015년 골짜기의 기전 (The MATP Abolition): 2014년까지 시장형 실거래가제도(MATP) 하에서는 B병원이 대량 구매력을 바탕으로 제약사를 압박해 실거래가를 낮추고 그 차액을 인센티브로 가져갔기 때문에 장부상 수치가 낮게 유지되었습니다. 그러나 2014년 말 제약사들의 강력한 로비로 MATP가 폐지되자, 제약사는 공식 약가를 상한가까지 끌어올렸습니다.

3. 통계적 역전 현상의 입증 (The Overtaking Phenomenon): 제도 폐지 후 사립 B병원은 이지메디컴(EzMedicom) 등 분할 거래 및 구매 대행사를 통해 할인 마진을 장부 외로 은폐하여 공식 청구액을 낮게 유지한 반면, 우회 통로가 없는 공립 E병원은 실제 구매 원가(약제비)가 건강보험 상한가까지 고스란히 폭등했습니다. 그 결과, 규모가 훨씬 작은 공립 E병원의 장부상 약제비가 거대 사립 B병원의 조작된 약품비 통계를 추월(Overtake)하는 역전 현상이 2015년부터 필연적으로 발생하게 됩니다.

Precise Verification of Drug Expense vs. Pharmaceutical Expenditure Calculations

1. The Root of Misconception (Terminology Deception):

The statistics reported to the National Health Insurance Service (NHIS) and disclosed to the public by Private Hospital B represent an inflated "Pharmaceutical Expenditure." This figure conceals hidden margins, rebates, and detour transactions. In contrast, Public Hospital E, which is subject to strict public audits, records the "Drug Expense"—the transparent, actual purchasing cost with margins excluded.

2. The Mechanism Behind the 2014-2015 Trough (The MATP Abolition):

Until 2014, under the Market-based Actual Transaction Price (MATP) system, Hospital B leveraged its massive purchasing power to pressure pharmaceutical companies into lowering actual transaction prices, claiming the difference as incentives. Consequently, their book values remained low. However, when MATP was abolished at the end of 2014 due to fierce lobbying by pharmaceutical companies, drug manufacturers raised official prices to the maximum reimbursable limit.

3. Proof of the Statistical Inversion (The Overtaking Phenomenon):

Following the system's abolition, Private Hospital B kept its official claims artificially low by concealing discount margins off the books through split transactions and procurement agencies like EzMedicom. Meanwhile, Public Hospital E, lacking such bypass channels, saw its actual purchasing costs (Drug Expense) skyrocket to the NHIS maximum limit. As an inevitable consequence, starting in 2015, the recorded Drug Expense of the much smaller Public Hospital E paradoxically overtakes the manipulated Pharmaceutical Expenditure statistics of the giant Private Hospital B.

[KOR] 건강보험 재정을 갉아먹는 '약품비'의 진실과 시장 경쟁의 필요성

• 약제비(Drug Expense) vs 약품비(Pharmaceutical Expenditure)의 기만: 법률과 경제학의 엄밀한 용어는 실제 약의 가치를 뜻하는 '약제비'입니다. 그러나 일부 타락한 보건경제학자들과 관료들은 제약사의 이윤과 병원의 뒷돈(리베이트/마진)이 포함된 부풀려진 '약품비'라는 용어를 사용하여 국민의 눈을 가리고 있습니다.

• 시장형 실거래가제(MATP) 폐지의 배후: 시장에서의 투명한 구매 경쟁을 유도하여 약값을 절감하던 MATP 제도는 제약사들의 극렬한 저항에 부딪혔습니다. 제약사들은 막대한 '거래탐색비용(로비 자금)'을 동원하여 전문 관료와 학자들을 '규제 포획(Regulatory Capture)'하였고, 결국 제도를 폐지시켰습니다.

• 정책 개혁의 시급성: 제도가 무력화된 2015년 이후, 공공병원조차 민간 대형병원의 약제비 규모를 추월하는 등 건강보험 재정 누수가 극에 달했습니다. 국민의 혈세로 제약사와 대형병원의 배를 불려주는 부패한 관행을 철폐하고, 투명한 시장 경제 구매 시스템(MATP)을 즉각 복원해야 한국 의료체계의 붕괴를 막을 수 있습니다.

[ENG] The Deception of "Pharmaceutical Expenditure" and the Need for Market-Based Purchasing

• The Deception in Terminology: While "Drug Expense" is the accurate legal and economic term representing the true cost of medication, corrupt health economists and bureaucrats deliberately report inflated "Pharmaceutical Expenditures" to the public, hiding the massive margins and reimbursements flowing to hospitals and pharmaceutical companies.

• The Fall of the MATP System: The Market-Based Actual Transaction Price (MATP) system effectively reduced costs through transparent competition. However, pharmaceutical companies, utilizing massive "search costs" (lobbying funds), successfully executed "regulatory capture" over bureaucrats and academics to abolish the system and protect their profits.

• Urgent Need for Reform: The abolition of MATP has led to a catastrophic drain on the National Health Insurance Service (NHIS), with pharmaceutical expenditure becoming a primary source of hidden income for hospitals. To prevent the collapse of the healthcare system, policymakers must break this corrupt cartel and immediately reinstate transparent, market-based purchasing policies.

1. 약제비 (Drug Expense) : 실제 약품 구매 원가

병원이나 약국이 제약사나 도매상으로부터 약을 실제로 구매한 가격(실거래가)을 기준으로 계산한 순수한 약값입니다.

• 계산 수식: 약제비 = 실제 거래 가격(Actual Transaction Price) × 약품 사용량(Quantity)

2. 약품비 (Pharmaceutical Expenditure) : 건강보험 청구액 (마진 포함)

병원이나 약국이 환자에게 약을 처방한 후 건강보험공단에 청구하여 지급받는 전체 금액입니다. 여기에는 약의 순수 원가뿐만 아니라, 병원과 제약사의 숨겨진 이윤(마진 및 리베이트)이 포함되어 부풀려진 금액입니다.

• 계산 수식: 약품비 = 건강보험 상한가(Maximum Reimbursable Price) × 약품 사용량(Quantity)

3. 병원 및 제약사의 숨겨진 마진 (건보재정 누수액)

결과적으로 약품 판매를 통해 병원이 얻게 되는 불로소득(리베이트 등)은 약품비에서 실제 약제비를 뺀 차액입니다.

• 계산 수식: 약품 마진 = 약품비 - 약제비 = (건강보험 상한가 - 실제 거래 가격) × 약품 사용량

💡 정책적 시사점: 논문에 따르면, 시장형 실거래가제(MATP)가 작동할 때는 병원이 약을 싸게 구매(실거래가 인하)하도록 유도하여 '약제비'를 낮출 수 있었습니다. 그러나 제약사의 로비로 이 제도가 폐지된 이후, 대형 사립병원들은 실제 원가(약제비)를 숨기고 부풀려진 '약품비'를 청구하고 있습니다.

연구 결과, 한국의 국민건강보험 시스템에서 이 부풀려진 '약품비'는 실제 '약제비'의 약 1.5배에 달하며, 이는 고스란히 대형 병원들의 핵심 수입원(Income)으로 전락하여 건강보험 재정 붕괴를 초래하고 있습니다.

약품비·약제비 계산 값 정밀 검증

1. 상식의 왜곡 원인 (Terminology Deception): 사립 B병원이 건강보험공단에 청구하여 외부로 공표하는 통계는 마진과 리베이트, 우회 거래액이 숨겨진 부풀려진 '약품비(Pharmaceutical Expenditure)'인 반면, 엄격한 공공 감사를 받는 국공립 E병원은 실제 마진이 배제된 투명한 구매 원가인 '약제비(Drug Expense)'를 기록합니다.

2. 2014~2015년 골짜기의 기전 (The MATP Abolition): 2014년까지 시장형 실거래가제도(MATP) 하에서는 B병원이 대량 구매력을 바탕으로 제약사를 압박해 실거래가를 낮추고 그 차액을 인센티브로 가져갔기 때문에 장부상 수치가 낮게 유지되었습니다. 그러나 2014년 말 제약사들의 강력한 로비로 MATP가 폐지되자, 제약사는 공식 약가를 상한가까지 끌어올렸습니다.

3. 통계적 역전 현상의 입증 (The Overtaking Phenomenon): 제도 폐지 후 사립 B병원은 이지메디컴(EzMedicom) 등 분할 거래 및 구매 대행사를 통해 할인 마진을 장부 외로 은폐하여 공식 청구액을 낮게 유지한 반면, 우회 통로가 없는 공립 E병원은 실제 구매 원가(약제비)가 건강보험 상한가까지 고스란히 폭등했습니다. 그 결과, 규모가 훨씬 작은 공립 E병원의 장부상 약제비가 거대 사립 B병원의 조작된 약품비 통계를 추월(Overtake)하는 역전 현상이 2015년부터 필연적으로 발생하게 됩니다.

논문 분석: "한국 의료체계 붕괴 비용을 치른 의약품 판매 보상"

이종훈 (2025), 보건경제와 정책연구, vol.31, no.2, pp.1–19

1. 논문의 핵심 주장 (What the paper argues)

이 논문의 중심 테제는 "규제 포획(Regulatory Capture)" 입니다.

논문은 한국의 거래탐색비용(transaction search costs)이 시장형 실거래가제도(MATP)에 강력히 저항하는 제약회사들의 수익 극대화를 위해 MATP가 폐지되고, 전문 관료들이 규제포획 됨으로써 상승했다고 주장합니다.

저자가 제시하는 구체적 인과 사슬은 다음과 같습니다:

원인

제약회사들이 MATP(시장형 실거래가 제도) 폐지를 로비

수단

보건복지부 전문 관료 규제포획

결과(1)

2014년 1월 MATP 공식 폐지

결과(2)

제네릭 약가 인하 인센티브 소멸 → 약품비 상승

결과(3)

의료체계 재정 구조 왜곡

2. 연구 방법 (Methods)

연구는 2010~2019년 빅5 병원 데이터를 분석하며, 비슷한 규모의 사립병원 B(약품비 기준)와 공공병원 E(약제비 기준)를 비교했습니다. 또한 약제비와 약품비에 대해 시스템 역학(system dynamics) 모델링을 적용했습니다.

논문에서 핵심 개념 구분을 강조하는 점이 주목됩니다:

• 약제비(Drug Expense): 법률·경제적 공식 용어

• 약품비(Pharmaceutical Expenditure): 연구자·관료가 시민에게 보고하는 용어

저자는 이 두 개념의 의도적 혼용이 정책 불투명성을 조장한다고 비판합니다.

3. 핵심 실증 결과

MATP 체제 하(2012~2019)에서는 사립병원 B가 우세했으나, MATP 폐지 이후(2015~2019) 공공병원 E의 약제비가 사립병원 B의 약품비를 2019년에 추월하기 시작했습니다. 전 장관이 제네릭 저가구매 인센티브를 폐지하면서, MATP 시스템에서 병원 E가 누리던 혜택이 사라졌습니다. 더불어 의사 수 증가는 대폭 확대된 제네릭 보상 하에서 처방량을 증가시키게 됩니다.

즉, MATP 폐지 → 제네릭 저가구매 인센티브 소멸 → 병원의 비용절감 동기 제거 → 총 약품비 증가라는 구조적 연쇄가 실증적으로 드러난 셈입니다.

4. 결론 및 정책 제언

저자는 2014년 1월 이후 한국의 국민건강보험 의약품 정책이 MATP 폐지를 계기로 규제포획에 직면했을 수 있다고 결론짓고, 잠재적 문제 해결책으로 MATP를 재도입하여 유연성을 회복하는 방안을 제안합니다.

5. 시장 반응 및 현재 정책 동향

이 논문의 문제의식은 2025년 이후 정책 현장에서 실제로 폭발하고 있습니다.

정부의 약가 개혁안 (2025년 11월 발표): 정부는 2026년 하반기부터 대규모 약가 제도 개편을 시작하며, 제네릭 약가 비율을 현행 오리지널 약가의 53.55%에서 40%대 초반으로 낮출 계획입니다.

제약업계의 반발: 국내 제약업계는 과도한 약가 인하가 핵심적인 제약 생태계를 훼손할 수 있다고 경고하고 있습니다.

제네릭 약가 인하가 한국 제약 생태계를 붕괴시킬 위험이 있다는 업계의 경고가 이어지고 있습니다.

2026년 3월 기준 최신 동향: 한국 제약업계는 정부의 공격적인 약가 인하 정책에 강하게 반발하며, 이 정책이 국내 산업 생태계를 붕괴시킬 수 있다고 경고하고 있습니다.

6. 이 논문의 학문적·정책적 의의와 한계

의의:

• MATP 폐지를 규제포획 이론으로 분석한 최초 수준의 실증 연구

• 약제비/약품비 개념 혼용 문제를 공식 제기하여 정책 투명성 의제를 부각

• 시스템 역학 모델링을 약가 정책에 적용한 방법론적 시도

비판적 고려 사항:

• 빅5 병원 2개소 비교는 일반화에 한계가 있음 (n이 매우 작음)

• "규제포획"은 강한 정치경제적 주장으로, 인과관계 확립을 위한 추가 증거 필요

• 의사 수 증가와 처방량 연계 분석이 논문 범위 내에서 충분히 검증됐는지 확인 필요

• MATP 재도입 제언은 제도적 실현 가능성 논의가 부족할 수 있음

요약

이 논문은 2014년 MATP 폐지 → 규제포획 → 의약품 지출 증가 → 의료재정 압박이라는 구조적 경로를 실증하며, 현재 진행 중인 한국 약가 개혁 논쟁의 핵심 학술적 근거로 기능하고 있습니다. 정부의 제네릭 약가 추가 인하 정책과 업계의 생태계 붕괴 경고가 정면충돌하는 2025~2026년 현실에서, 이 논문의 문제의식은 상당한 시의성을 갖습니다.