Reimbursement for drug sales

LEE,JONG-HOON. 2025, "Reimbursement for drug sales even at the cost of collapsing a health care system in South Korea", The Korean Journal of Health Economics and Policy, vol.31, no.2 pp.1-19. https://www.kci.go.kr/kciportal/ci/sereArticleSearch/ciSereArtiView.kci?sereArticleSearchBean.artiId=ART003213371

약품비·약제비 계산 값 정밀 검증

1. 상식의 왜곡 원인 (Terminology Deception): 사립 B병원이 건강보험공단에 청구하여 외부로 공표하는 통계는 마진과 리베이트, 우회 거래액이 숨겨진 부풀려진 '약품비(Pharmaceutical Expenditure)'인 반면, 엄격한 공공 감사를 받는 국공립 E병원은 실제 마진이 배제된 투명한 구매 원가인 '약제비(Drug Expense)'를 기록합니다.

2. 2014~2015년 골짜기의 기전 (The MATP Abolition): 2014년까지 시장형 실거래가제도(MATP) 하에서는 B병원이 대량 구매력을 바탕으로 제약사를 압박해 실거래가를 낮추고 그 차액을 인센티브로 가져갔기 때문에 장부상 수치가 낮게 유지되었습니다. 그러나 2014년 말 제약사들의 강력한 로비로 MATP가 폐지되자, 제약사는 공식 약가를 상한가까지 끌어올렸습니다.

3. 통계적 역전 현상의 입증 (The Overtaking Phenomenon): 제도 폐지 후 사립 B병원은 이지메디컴(EzMedicom) 등 분할 거래 및 구매 대행사를 통해 할인 마진을 장부 외로 은폐하여 공식 청구액을 낮게 유지한 반면, 우회 통로가 없는 공립 E병원은 실제 구매 원가(약제비)가 건강보험 상한가까지 고스란히 폭등했습니다. 그 결과, 규모가 훨씬 작은 공립 E병원의 장부상 약제비가 거대 사립 B병원의 조작된 약품비 통계를 추월(Overtake)하는 역전 현상이 2015년부터 필연적으로 발생하게 됩니다.

Precise Verification of Drug Expense vs. Pharmaceutical Expenditure Calculations

1. The Root of Misconception (Terminology Deception):

The statistics reported to the National Health Insurance Service (NHIS) and disclosed to the public by Private Hospital B represent an inflated "Pharmaceutical Expenditure." This figure conceals hidden margins, rebates, and detour transactions. In contrast, Public Hospital E, which is subject to strict public audits, records the "Drug Expense"—the transparent, actual purchasing cost with margins excluded.

2. The Mechanism Behind the 2014-2015 Trough (The MATP Abolition):

Until 2014, under the Market-based Actual Transaction Price (MATP) system, Hospital B leveraged its massive purchasing power to pressure pharmaceutical companies into lowering actual transaction prices, claiming the difference as incentives. Consequently, their book values remained low. However, when MATP was abolished at the end of 2014 due to fierce lobbying by pharmaceutical companies, drug manufacturers raised official prices to the maximum reimbursable limit.

3. Proof of the Statistical Inversion (The Overtaking Phenomenon):

Following the system's abolition, Private Hospital B kept its official claims artificially low by concealing discount margins off the books through split transactions and procurement agencies like EzMedicom. Meanwhile, Public Hospital E, lacking such bypass channels, saw its actual purchasing costs (Drug Expense) skyrocket to the NHIS maximum limit. As an inevitable consequence, starting in 2015, the recorded Drug Expense of the much smaller Public Hospital E paradoxically overtakes the manipulated Pharmaceutical Expenditure statistics of the giant Private Hospital B.

[KOR] 건강보험 재정을 갉아먹는 '약품비'의 진실과 시장 경쟁의 필요성

• 약제비(Drug Expense) vs 약품비(Pharmaceutical Expenditure)의 기만: 법률과 경제학의 엄밀한 용어는 실제 약의 가치를 뜻하는 '약제비'입니다. 그러나 일부 타락한 보건경제학자들과 관료들은 제약사의 이윤과 병원의 뒷돈(리베이트/마진)이 포함된 부풀려진 '약품비'라는 용어를 사용하여 국민의 눈을 가리고 있습니다.

• 시장형 실거래가제(MATP) 폐지의 배후: 시장에서의 투명한 구매 경쟁을 유도하여 약값을 절감하던 MATP 제도는 제약사들의 극렬한 저항에 부딪혔습니다. 제약사들은 막대한 '거래탐색비용(로비 자금)'을 동원하여 전문 관료와 학자들을 '규제 포획(Regulatory Capture)'하였고, 결국 제도를 폐지시켰습니다.

• 정책 개혁의 시급성: 제도가 무력화된 2015년 이후, 공공병원조차 민간 대형병원의 약제비 규모를 추월하는 등 건강보험 재정 누수가 극에 달했습니다. 국민의 혈세로 제약사와 대형병원의 배를 불려주는 부패한 관행을 철폐하고, 투명한 시장 경제 구매 시스템(MATP)을 즉각 복원해야 한국 의료체계의 붕괴를 막을 수 있습니다.

[ENG] The Deception of "Pharmaceutical Expenditure" and the Need for Market-Based Purchasing

• The Deception in Terminology: While "Drug Expense" is the accurate legal and economic term representing the true cost of medication, corrupt health economists and bureaucrats deliberately report inflated "Pharmaceutical Expenditures" to the public, hiding the massive margins and reimbursements flowing to hospitals and pharmaceutical companies.

• The Fall of the MATP System: The Market-Based Actual Transaction Price (MATP) system effectively reduced costs through transparent competition. However, pharmaceutical companies, utilizing massive "search costs" (lobbying funds), successfully executed "regulatory capture" over bureaucrats and academics to abolish the system and protect their profits.

• Urgent Need for Reform: The abolition of MATP has led to a catastrophic drain on the National Health Insurance Service (NHIS), with pharmaceutical expenditure becoming a primary source of hidden income for hospitals. To prevent the collapse of the healthcare system, policymakers must break this corrupt cartel and immediately reinstate transparent, market-based purchasing policies.

1. 약제비 (Drug Expense) : 실제 약품 구매 원가

병원이나 약국이 제약사나 도매상으로부터 약을 실제로 구매한 가격(실거래가)을 기준으로 계산한 순수한 약값입니다.

• 계산 수식: 약제비 = 실제 거래 가격(Actual Transaction Price) × 약품 사용량(Quantity)

2. 약품비 (Pharmaceutical Expenditure) : 건강보험 청구액 (마진 포함)

병원이나 약국이 환자에게 약을 처방한 후 건강보험공단에 청구하여 지급받는 전체 금액입니다. 여기에는 약의 순수 원가뿐만 아니라, 병원과 제약사의 숨겨진 이윤(마진 및 리베이트)이 포함되어 부풀려진 금액입니다.

• 계산 수식: 약품비 = 건강보험 상한가(Maximum Reimbursable Price) × 약품 사용량(Quantity)

3. 병원 및 제약사의 숨겨진 마진 (건보재정 누수액)

결과적으로 약품 판매를 통해 병원이 얻게 되는 불로소득(리베이트 등)은 약품비에서 실제 약제비를 뺀 차액입니다.

• 계산 수식: 약품 마진 = 약품비 - 약제비 = (건강보험 상한가 - 실제 거래 가격) × 약품 사용량

💡 정책적 시사점: 논문에 따르면, 시장형 실거래가제(MATP)가 작동할 때는 병원이 약을 싸게 구매(실거래가 인하)하도록 유도하여 '약제비'를 낮출 수 있었습니다. 그러나 제약사의 로비로 이 제도가 폐지된 이후, 대형 사립병원들은 실제 원가(약제비)를 숨기고 부풀려진 '약품비'를 청구하고 있습니다.

연구 결과, 한국의 국민건강보험 시스템에서 이 부풀려진 '약품비'는 실제 '약제비'의 약 1.5배에 달하며, 이는 고스란히 대형 병원들의 핵심 수입원(Income)으로 전락하여 건강보험 재정 붕괴를 초래하고 있습니다.

약품비·약제비 계산 값 정밀 검증

1. 상식의 왜곡 원인 (Terminology Deception): 사립 B병원이 건강보험공단에 청구하여 외부로 공표하는 통계는 마진과 리베이트, 우회 거래액이 숨겨진 부풀려진 '약품비(Pharmaceutical Expenditure)'인 반면, 엄격한 공공 감사를 받는 국공립 E병원은 실제 마진이 배제된 투명한 구매 원가인 '약제비(Drug Expense)'를 기록합니다.

2. 2014~2015년 골짜기의 기전 (The MATP Abolition): 2014년까지 시장형 실거래가제도(MATP) 하에서는 B병원이 대량 구매력을 바탕으로 제약사를 압박해 실거래가를 낮추고 그 차액을 인센티브로 가져갔기 때문에 장부상 수치가 낮게 유지되었습니다. 그러나 2014년 말 제약사들의 강력한 로비로 MATP가 폐지되자, 제약사는 공식 약가를 상한가까지 끌어올렸습니다.

3. 통계적 역전 현상의 입증 (The Overtaking Phenomenon): 제도 폐지 후 사립 B병원은 이지메디컴(EzMedicom) 등 분할 거래 및 구매 대행사를 통해 할인 마진을 장부 외로 은폐하여 공식 청구액을 낮게 유지한 반면, 우회 통로가 없는 공립 E병원은 실제 구매 원가(약제비)가 건강보험 상한가까지 고스란히 폭등했습니다. 그 결과, 규모가 훨씬 작은 공립 E병원의 장부상 약제비가 거대 사립 B병원의 조작된 약품비 통계를 추월(Overtake)하는 역전 현상이 2015년부터 필연적으로 발생하게 됩니다.